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UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR ISABEL TOBAR

"SOY ITL, LLEVO A DIOS EN MI CORAZÓN Y DEJO HUELLA"

Teléfonos:023211537 | 0961333888

Email:[email protected]

Dirección:Gaspar de Carvajal Oe5 y Humberto Albornoz

Página web:

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TÉRMINOS Y CONDICIONES

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DATOS PRINCIPALES

Fotografía

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Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

DATOS DEL REPRESENTANTE

Tipo identificación representante :

Cédula * :

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Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

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Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

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Actividad * :

DATOS FAMILIARES (PADRE)

Fallecido * :

Cedula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Fecha de Nacimiento * :

Convencional :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

En caso de Padre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS FAMILIARES (MADRE)

Fallecida * :

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Convencional :

Fecha Nacimiento * :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

En caso de Madre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS DE EMERGENCIA

TELÉFONOS DE COMUNICACIÓN PARA EMERGENCIAS * :

DATOS MEDICOS: ENFERMEDADES/ALERGIAS

TRATAMIENTOS * :

MEDICAMENTOS * :

ALERGIAS * :

ENFERMEDADES A TENER EN CUENTA * :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Personas con quien vive el estudiante: * :

Número de hermanos/as y edades * :

Lugar que ocupa en la familia: * :

Nombre de hermanos/as que estudien en la institución y edades: * :

Descripción de la estructura familiar : * :

Familiar con algún tipo de discapacidad: * :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Relación laboral del padre * :

Relación laboral de la madre * :

Ingresos del Padre * :

Ingresos de la Madre * :

Otros Ingresos * :

Total Ingresos * :

Total Egresos * :

Condiciones de Vivienda * :

Breve descripción de la vivienda * :

Servicios: * :

Observaciones * :

DATOS DE SALUD

¿El estudiante tiene alguna condición médica especifica?: * :

Determinar cuál: * :

¿El estudiante tiene algún tipo de discapacidad?: * :

Determinar cual: * :

El estudiante padece de alergias: * :

Especificar medicamentos que utiliza * :

El Estudiante recibe atención médica en * :

Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante * :

Observaciones :

DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

El Estudiante ha repetido años? Específicar cuál/es * :

DATOS ACADÉMICOS

Asignaturas de preferencia del estudiante: * :

Asignaturas en las que ha tenido dificultad: * :

Dignidades Alcanzadas * :

Logros Académicos * :

Participación En * :

Clubes * :

Extracurriculares * :

HISTORIA VITAL

Edad de Embarazo de la Madre * :

Accidentes en el Embarazo * :

Medicamentos durante el Embarazo * :

Tipo de Parto * :

Especificar cualquier otra dificultad en el Embarazo * :

DATOS DEL/A NIÑO/A RECIÉN NACIDO/A

Peso al Nacer * :

Talla al Nacer * :

Edad en que empezó a caminar * :

Edad a la que habló por primera vez * :

Periodo de Lactancia * :

Edad hasta la cual utilizó biberón * :

Edad en que aprendió a controlar esfínteres * :

ENFERMEDADES DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD

Accidentes * :

Alergias :

Cirugías * :

Pérdidas de conocimiento * :

Otros * :

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes Patológicos Familiares * :

Como describiría la relación del/la estudiante con * :

Costumbres,Hábitos * :

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